全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州衛(wèi)生信息：（通訊員 韓黎雯）為強化病歷書寫規(guī)范的重要性，促進醫(yī)療質量的提高，日前，市一院開展2017年度優(yōu)秀病歷展評活動，活動評選出優(yōu)秀病歷一等獎2名、二等獎3名、三等獎6名和優(yōu)勝獎10名。腎內(nèi)科、婦科、神經(jīng)外科、消化科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)一科、血液科、腫瘤內(nèi)科、骨一科、普外科、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)科、心內(nèi)二科、神經(jīng)內(nèi)一科、呼吸一科、甲乳科、老年二科、兒科推薦的病例從91份參評病歷中脫穎而出、榮膺優(yōu)秀病歷榜單。

　　病歷書寫和病程記錄的及時性、嚴謹性以及醫(yī)學語言描述專業(yè)化是臨床科室日常監(jiān)管工作的要點和難點，也是病歷書寫規(guī)范、提升的突破口。市一院2017年度優(yōu)秀病歷展評獲獎科室負責人及獲獎者不約而同地將“惰性”作為制約病歷書寫提升工作的第一屏障，在日復一日的去“惰”阻擊戰(zhàn)中，他們舉全科之力，眾志成城、集思廣益、頻頻亮劍，鑄造出各具特色的斬“惰”利劍。劍身是病歷書寫者的自我管理，劍柄是科室管理者的狼性督導，而完備的制度、流程設定和各級監(jiān)管工作的扎實有效推進為這把利劍插上了翅膀。

　　“病歷書寫是對臨床醫(yī)生基本功和責任心的考驗，也是對醫(yī)療行為規(guī)范化的整體呈現(xiàn)。自覺按時保質完成是我們對科內(nèi)每位醫(yī)生的要求。為此，圍繞這項工作，科內(nèi)制定了一系列獎懲方案，實施四級分級督導，住院醫(yī)生首責、上級把關、三級醫(yī)生檢查、科主任抽查。根據(jù)醫(yī)務處質控督查反饋信息，以問題為導向，進行科內(nèi)集中點評、自查整改，集中培訓學習。”腎內(nèi)科主任王玲表示。“同時，我們以創(chuàng)三甲和創(chuàng)省級重點專科為契機，按照評審要求，嚴格遵循《江蘇省病歷書寫規(guī)范》和十八項醫(yī)療核心制度來規(guī)范病歷書寫等診療行為。”

　　“病歷是對醫(yī)療技術和質量的原始記載；是法律證據(jù)；也是醫(yī)療科研教學的一手資料。全科在病歷日常書寫和管理中，嚴格按照《江蘇省病歷書寫規(guī)范》和十八項醫(yī)療核心制度規(guī)定，定期組織培訓、學習，鞏固成效、靶向問題。”婦科主任劉永利強調。“科室針對病歷書寫過程中，常見、高發(fā)問題如COPY性錯誤，書寫打印不及時、不規(guī)范等，于2015、2016年制定、執(zhí)行“婦科病歷質量自查表”，年底統(tǒng)計匯總，與評優(yōu)、獎懲等考評激勵機制掛鉤。嚴格管控病歷書寫質量與內(nèi)涵，關鍵時段、分級檢查，多級醫(yī)師嚴把查房、術前、出院三道關，各司其職，對每份病歷進行細致核查。”

　　“感謝醫(yī)院的鼓勵，科室領導、同仁的推薦，借此機會可以正視、查找自身不足。我們科一直大力提倡、強化‘精尖教育’理念，自上而下形成積極向上、創(chuàng)先爭優(yōu)的良好氛圍，主任和高年資醫(yī)生的反復督導及科內(nèi)定期集中考核、培訓、學習，促使我們對良好行醫(yī)習慣的養(yǎng)成有更深刻的認識。”一等獎獲獎者、腎內(nèi)科張小鴿醫(yī)生分享著參評收獲和病歷書寫心得。“病歷書寫的及時性和嚴謹性是青年醫(yī)生常遇的問題，杜絕回憶式記錄，一本查房備忘錄，常翻閱，查缺漏，效果挺好的；疾病認知和專業(yè)知識、技能的提升，則需要認真、主動學習、總結、積累，包括補充專業(yè)知識、查閱最新文獻和前沿治療方案等。”

　　“獲獎不是一人之功，他體現(xiàn)著科室和各級部門合力構筑的病歷規(guī)范化書寫監(jiān)管網(wǎng)的牢固。”一等獎獲得者、婦科宋春環(huán)醫(yī)生忙碌地穿梭于門診與病房的間隙表示。“病歷書寫無捷徑，無訣竅，實事求是是基礎。書寫者思想上需要高度重視，繃緊‘認真負責’的這根弦，對自己也對病患；專業(yè)基礎是否牢固，直接影響到病歷書寫的內(nèi)涵和質量，這是一項需要持續(xù)完善的自我提升工作；保證問題不過夜、不拖延，勤思考、多查閱資料，當自己無法解答時及時請教上級醫(yī)生。”

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