全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州健康新聞：作為醫(yī)保管理部門，擔負的最重要的責任就是管好老百姓的“救命錢”——醫(yī)保基金，并發(fā)揮這個“社會穩(wěn)定器”的最大效益。

       徐州市醫(yī)保中心相關負責人介紹，據(jù)國家人社部統(tǒng)計，全國醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員與參保人群之比約為1:6000，而我市約為1:36000。“經(jīng)辦管理服務力量異常薄弱，長期超負荷運轉，使‘小馬拉大車’的弊端頻頻暴露。一些犯罪分子看到其中的可乘之機，動起了歪腦筋。”

        一年來，我市人社部門圍繞提升醫(yī)?；鹂冃?，千方百計克服自身困難，不斷強化管理，通過制度堵漏、綜合監(jiān)管、穩(wěn)步提升三步走，初步形成綜合化、立體化、網(wǎng)絡化的監(jiān)管模式?！度嗣袢請蟆?、《新華日報》等主流媒體十余次跟進報道，社會反響積極。

        醫(yī)保監(jiān)管力度不斷加大

        自2012年底開始，在定點藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務機構等月均刷卡費用較高的定點單位上馬遠程電子監(jiān)控，目前已安裝142家，初步成效十分顯著。2013年10月起實施網(wǎng)上實時監(jiān)控，將監(jiān)管陣地前移，通過信息系統(tǒng)和進銷存檢查篩選出有異常的單位和個人，進行重點稽核，實施事前監(jiān)督。

        一年多來，醫(yī)保中心創(chuàng)新開展的定點零售藥店進銷存系統(tǒng)管理、遠程電子監(jiān)控、門特病人約談、違規(guī)人員“黑名單”制度、兩定單位信用等級評定等管理措施，均取得顯著成效，年節(jié)約醫(yī)?；鹕蟽|元，醫(yī)保就醫(yī)環(huán)境已明顯向好。據(jù)徐州市統(tǒng)計局社情民意調查中心調查數(shù)據(jù)顯示，對醫(yī)保定點醫(yī)療機構的服務質量，96.1%的被訪者感到滿意；對醫(yī)保定點零售藥店的服務質量，98.9%的被訪者表示滿意。

        “這說明通過加強管理，一方面遏制了醫(yī)療消費的浪費現(xiàn)象，另一方面也加強了統(tǒng)籌基金等醫(yī)保三項基金的安全，提高了醫(yī)保基金的使用效率。”市醫(yī)保中心相關人士分析道。

        一年來，對醫(yī)保監(jiān)管的力度不斷加大。出臺定點醫(yī)療機構、定點零售藥店信用等級評定辦法，將醫(yī)保定點單位全部納入信用等級管理。成立醫(yī)保醫(yī)療專家?guī)?。共聘?2家醫(yī)療機構的560名醫(yī)師，對定點單位的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)管。強化醫(yī)保專員、醫(yī)保巡視員巡查，開展門慢、門特年審復審，暫停實時刷卡結算功能114人；約談門特費用異常人員270人，月均下降費用近萬元，年節(jié)約醫(yī)?；?500萬元。加大違法違規(guī)懲處力度，取消（暫停）定點單位資格7家，處理違規(guī)醫(yī)生15人，終止醫(yī)生醫(yī)保服務資格2人。

        讓醫(yī)保更惠及百姓民生

        經(jīng)過嚴格管理和堵塞制度漏洞，我市節(jié)約醫(yī)保基金上億元。市人社部門第一時間意識到，通過長效機制節(jié)省下的錢，最終目的是讓參保群眾得到實惠。

        2013年4月，我市利用這筆資金，順利實施了市區(qū)2012年度職工醫(yī)保、居民醫(yī)保“二次補助”這一惠民工程。共有7704名參保群眾獲得了5130萬元的補助。補助范圍之廣，力度之大，走在全國前列，在很大程度上減輕了重大病參保人員的個人負擔，使醫(yī)?；鹣蛏鐣鬟f正能量的能力得到空前加強。2013年5月11日的《中國勞動保障報》，在“醫(yī)療保險版”頭條以《為了實現(xiàn)重大疾病患者的醫(yī)保夢》為題進行了大篇幅報道。

        與此同時，我市繼續(xù)對收治“急危重癥”住院病人的定點醫(yī)療機構實行專項補助，2013年全年安排專項資金5000萬元，基本杜絕拒收病人現(xiàn)象。

        去年11月份，經(jīng)市政府常務會研究同意，出臺了城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險和居民大病保險實施辦法，從2013年起，我市將實施形成醫(yī)保補助的長效機制。

        功能擴充普惠參保群眾

        “互助共濟保大病”，這是我市醫(yī)?；鹗冀K堅持的根本原則。

        2013年，市人社部門統(tǒng)籌規(guī)劃，加強協(xié)調，制定出臺了《關于進一步推進醫(yī)療和生育保險市級統(tǒng)籌的通知》，在綜合平衡各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)實情況和上級要求的基礎上，統(tǒng)一了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險的基本政策和待遇標準，并明確了職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策規(guī)定范圍內的住院醫(yī)療費用報銷比例分別保持在80%和70%以上，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民年人均可支配收入的6倍以上，實現(xiàn)了我市七個統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策框架上的統(tǒng)一。

        為了進一步拓展職工醫(yī)保個人賬戶用途，我市還建立醫(yī)?！秾俳∩砜ā?，供職工個人用于在公共體育設施和信譽良好的社會健身場館中開展健身活動，引導參保職工積極參加體育鍛煉，推動全民健身活動開展，養(yǎng)成健康向上的生活方式?！秾俳∩砜ā烦糜谠诙c健身場館支付個人健身消費外，也可以用于購買商業(yè)保險公司的健康保險，還可以用于本人（親屬）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、定點零售藥店購藥。

        工傷生育保險取得新突破

        2013年，我市工傷保險工作取得突出成績，工傷、生育保險實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)自動結算，生育單病種試點工作完成3家。在蘇北地區(qū)首家建立預防、補償、康復“三位一體”制度。

        去年，市人社部門出臺了《徐州市工傷康復介入標準（試行）》，指導我市工傷康復協(xié)議機構開展工作。5月我市開始工傷康復工作，512人到康復定點機構進行康復，填補蘇北地區(qū)工傷康復工作空白。同時積極和省廳業(yè)務部門溝通協(xié)調，申報徐州市康復醫(yī)院為江蘇省工傷康復定點機構。

        一年來，市人社部門受理工傷認定申請2411件，作出決定2318件。加強勞動能力鑒定專家隊伍建設，強化專家鑒定能力，完成工傷鑒定2785人次，鑒定質量明顯提高。