全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州就醫(yī)指南：眾所周知，兒童因?yàn)槊庖吖δ懿唤∪?，針?duì)乙肝病毒的特異性免疫功能低下，即使發(fā)病達(dá)到了抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，其療效難盡人意，在選擇藥物方面，要考慮兒童年齡小，其長(zhǎng)時(shí)間治療的安全性和耐藥性問(wèn)題。

　　一、兒童慢性乙肝抗病毒治療

　　15年版的防治指南指出，1歲以上的兒童(慢乙肝)可以使用干擾素，2歲以上的可以選擇恩替卡韋，12歲以上的可以選擇替諾福韋。干擾素雖有報(bào)道與成人相近，但以徐州市傳染病醫(yī)院肝病專(zhuān)家高玉金臨床觀(guān)察，由于兒童感染多為垂直傳播，其療效低于成人，且由于其明顯的副作用，兒童耐受性差，給長(zhǎng)期治療帶來(lái)了困難。恩替卡韋雖然可以選擇，但是仍然存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)，替諾福韋的腎毒性也要考慮，長(zhǎng)時(shí)間服藥費(fèi)用也要考慮，即使能長(zhǎng)時(shí)間服藥，終生嗎?若不是終生服藥，停藥后的高復(fù)發(fā)率是公認(rèn)的，那又怎么辦?因此在選擇時(shí)應(yīng)充分和患兒家人溝通，即使同意使用，也要甚之又甚，因?yàn)橐坏┠退幙蛇x擇的藥物少之又少。部分核苷類(lèi)藥物聯(lián)合干擾素治療可以縮短療程、減少?gòu)?fù)發(fā)率，高主任在和患者家人溝通情況下試探治療了部分病例，取得了一定療效。聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)是規(guī)避了長(zhǎng)期治療帶來(lái)的耐藥風(fēng)險(xiǎn)，又避免了干擾素療效差的問(wèn)題，再者縮短了療程減少了費(fèi)用。

　　二、育齡女性、孕婦的抗病毒治療

　　慢乙肝防治指南指出：育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷(酸)類(lèi)似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。

　　在口服抗病毒藥物治療過(guò)程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級(jí)藥物(替比夫定或替諾福韋)，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書(shū)的情況下，治療可繼續(xù)。妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書(shū)的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療。關(guān)于抗病毒治療的節(jié)點(diǎn)選擇，是一達(dá)到抗病毒指征就盡早，即在孕前或妊娠早期進(jìn)行抗病毒治療還是在妊娠晚期進(jìn)行抗病毒治療?支持前者的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為盡早使用抗病毒治療，能盡可能低的降低宮內(nèi)感染率;支持后者的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為：妊娠后期使用，胎兒發(fā)育接近成熟，對(duì)藥物的毒副作用耐受性會(huì)高些。依高主任認(rèn)為：如果患者肝臟損害不嚴(yán)重，在選擇適當(dāng)保肝藥物能控制病情的情況下，于妊娠后期使用替比夫定、拉米夫定或替諾福韋，但是對(duì)于非常擔(dān)心下一代感染及第一胎已經(jīng)感染的育齡女患者應(yīng)該考慮孕前治療。

　　2015版乙肝防治指南指出：妊娠中后期HBV DNA載量大于2×106IU/ml的孕婦(肝功能正常)在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可于妊娠第28周開(kāi)始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定，產(chǎn)后1-3月停藥。對(duì)此高主任仍存在顧慮。原因：一是該方法對(duì)于已經(jīng)發(fā)生宮內(nèi)感染的胎兒是無(wú)效的，而這樣的情況仍占有一定的比例(7-10%幾)，同時(shí)通過(guò)乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白進(jìn)行母嬰阻斷率達(dá)到90%以上，那么這種治療的意義又有多大呢?。二者，個(gè)別藥物治療成年患者存在神經(jīng)肌肉的損害，雖然已有報(bào)道使用藥物所生嬰兒和未使用藥物的嬰兒在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面沒(méi)有差異，但是對(duì)于醫(yī)患雙方仍存顧慮。

　　順便提一句，有生育計(jì)劃的男性病人如果服用的是替比夫定、拉米夫定或替諾福韋對(duì)下一代的毒副作用不需顧慮。如果服用的是阿德福韋酯、恩替卡韋，有資料認(rèn)為：沒(méi)有證據(jù)認(rèn)為其對(duì)精子及胎兒有不良影響。作為醫(yī)生在充分告知患者風(fēng)險(xiǎn)、充分溝通的情況下、患者在充分權(quán)衡利弊情況下可以考慮生育。

　　三、接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物的乙肝患者

　　慢乙肝感染者使用抗腫瘤藥物及免疫抑制劑時(shí)，可能存在乙型肝炎再活動(dòng)的情況，對(duì)于這類(lèi)患者，治療前都要常規(guī)檢查HBsAg,抗HBC及HBVDNA，并要評(píng)估免疫抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)于高、中風(fēng)險(xiǎn)的免疫抑制劑，抗HBC陽(yáng)性(非抗HBs 陽(yáng)性)就要使用抗病毒藥，抗HBs及抗HBC陽(yáng)性者，要密切觀(guān)察HBVM及HBVDNA，根據(jù)藥物綜合分析處理。對(duì)于使用低風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制劑的可以不用抗病毒藥。

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