全程導醫(yī)網 徐州健康：1月12日，國務院發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》其中明確提出，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。
在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
《意見》指出，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉(xiāng)經濟社會協(xié)調發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。
“醫(yī)保整合”明確“六統(tǒng)一”
《意見》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了“六統(tǒng)一”的要求：
一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。允許參加職工醫(yī)保有困難的農民工和靈活就業(yè)人員選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
二要統(tǒng)一籌資政策。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。
合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。
四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務項目目錄。
五要統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對社會辦醫(yī)采取一視同仁的政策。
六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
《意見》提出，鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構、人員和信息系統(tǒng)，提供一體化的經辦服務。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經辦服務模式，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經辦服務。
鼓勵有條件地區(qū)實行省級統(tǒng)籌
《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。整合現有信息系統(tǒng)，做好必要的信息交換和數據共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。系統(tǒng)推進按人頭、按病種付費等支付方式改革，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。
《意見》強調，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項重點任務，各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前對制度整合作出規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調，加快推進。
權威解讀：
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保“二合一”將帶來哪些變化?
看病報銷將不再分“城里人”“農村人”
國務院近日印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。專家認為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實現城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。
制度更加公平
城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權益
意見：為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。
解讀：“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權益。”國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。
目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農合、醫(yī)療救助四項基本醫(yī)保制度。
近年來，隨著經濟社會快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負面作用開始顯現。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個重復”：同一區(qū)域內，居民重復參保、財政重復補貼、經辦機構和信息系統(tǒng)重復建設。
顧雪非認為，實現城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫(yī)負擔。
保障待遇更加均衡
百姓可享受的基本醫(yī)療“服務包”可以向較高的標準看齊
案例：山東，是全國首批實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。
實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。
“以前，我們住院醫(yī)療費全部自己付，出院后再回去報銷。 現在，我的住院費在醫(yī)院可以直接報掉了。”實施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶海看病能跟城里人享受一樣的待遇。這不僅意味著醫(yī)保報銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農合的1127種擴大到2500種，增加了1倍多。
解讀：中國醫(yī)療保險研究會副會長吳光介紹，從目前已經推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫(yī)保報銷的范圍擴大和醫(yī)保用藥范圍的擴大。
此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會相應擴大。吳光介紹，比如，假設農村居民老王此前在新農合的政策下是縣級統(tǒng)籌，整合后提升為市級統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應會享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。
“當然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的主要目的是為了促進公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。”吳光同時提醒，應當理性看待這一政策的目的和意義。
管理更加統(tǒng)一
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，可以提高醫(yī)?；鸬?ldquo;共濟”能力
意見：統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內容。意見提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
解讀：“這有利于提高醫(yī)保基金的使用效率。醫(yī)療保險遵循‘大數法則’，參保規(guī)模越大，基金的抗風險能力越強。當然，還需通過支付制度改革、加強醫(yī)療服務監(jiān)管等方式，控制醫(yī)療費用不合理增長。”顧雪非介紹，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，可以提高醫(yī)?；鸬?ldquo;共濟”能力，從而進一步解除參保者的后顧之憂，增加群眾看病就醫(yī)的“底氣”。
顧雪非介紹，通過統(tǒng)一定點管理、整合醫(yī)?；?、整合經辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保居民還可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經辦服務。同時，制度整合后，實行一體化的經辦服務管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系轉移接續(xù)更加方便。
專家解析：
個人繳費比重將提高多少?
去年12月初，中央深改組審議通過《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，近日國務院公開發(fā)布這一文件，要求合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助標準為每人380元，個人繳費為人均不低于120元。
據新華社報道，2009年至2014年，僅城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人均財政補貼的增幅一直高于人均個人繳費增幅，從而使得人均籌資總額中財政補貼的比重越來越大，已經從2009年的60.8%增加到了2014年的79.3%。這也就是說，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中，財政補貼與個人繳費之比從六年前的1.5:1提升到了2014年的4：1。
人社部去年7月發(fā)布的《中國社會保險發(fā)展年度報告2014》也顯示，僅城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗杖雭碓粗?，財政補助達到76.7%，個人繳費獲得收入占20.7%，與新華社人均數據接近。
社保方面的專家稱，制度建立之初，財政補助增加有效促進擴面參保，但財政補貼比重過大，不僅帶來財政是否可支撐的問題，也使得居民醫(yī)保有滑向福利制度的危險。完善居民醫(yī)保籌資機制的基本原則，是回歸社會保險屬性。
合理的個人繳費比重是多少?人社部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡認為，可參照職工醫(yī)保繳費單位和個人的分擔比(約為3:1)，將居民醫(yī)保繳費財政和個人分擔比的調整目標也確定為3∶1，不過“調整需要一個過渡期”。
城鄉(xiāng)醫(yī)保交給衛(wèi)計委還是人社部?
中國現行的醫(yī)保體制主要分為三大塊，分別是由人社部門管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，以及由衛(wèi)生部門建立和管理的新型農村合作醫(yī)療，即新農合。
事實上，醫(yī)保整合的思路并不是第一次提出。2013年全國“兩會”后公布的新一輪國務院機構改革和職能轉變方案，就明確整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險的職責，由一個部門承擔。不過，人力資源社會保障部門與衛(wèi)生計生部門長期僵持不下的局面下，中央層面至今未有說法，但不少地方都在進行各自的探索。
國務院近日發(fā)布的上述文件中，也未能給出明確的意見，而是“鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。”這也就是說，糾結了多年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的權利，仍舊交給地方去自行考慮定奪。
傾向于人社部管理的專家則提出，衛(wèi)生部門既管醫(yī)療機構，又管醫(yī)?；鹬Ц?，相當于既是“裁判員”又是“運動員”。傾向于衛(wèi)計委的觀點則認為，衛(wèi)計委具有監(jiān)管醫(yī)療服務專業(yè)上的優(yōu)勢，有助于實現醫(yī)?；I資方和服務方的合作。
從地方試點看，至今為止在省級層面做出統(tǒng)一安排的山東、重慶、上海、天津、河北等9個省份都是要求人社部門來管理。市級統(tǒng)籌的地方也大多要求城鄉(xiāng)居民醫(yī)保劃歸人社部門?？h級層面有一些地方交給衛(wèi)生部門，但主流仍然是人社部門。
值得一提的是，國務院意見中還提出，整合過程中，要提高統(tǒng)籌層次，原則上實行地市級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。這或許意味著，天平倒向了人社部門一方。
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