全程導醫(yī)網(wǎng) 健康焦點：12月4日，人力資源和社會保障部在其網(wǎng)站上發(fā)布《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》?！兑庖姟芬?，用兩年左右的時間，在人社部負責的基本醫(yī)療保險的所有統(tǒng)籌地區(qū)開展總額控制工作。該《意見》由人社部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合簽署。

　　支持合理有序就醫(yī)格局形成

　　《意見》要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要在認真編制基本醫(yī)療保險收入預算的基礎上進一步強化支出預算，加強預算的執(zhí)行力度。

　　統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以基本醫(yī)療保險年度基金預算為基礎，在扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點零售藥店支出等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等因素，確定醫(yī)療保險基金向統(tǒng)籌區(qū)域內定點醫(yī)療機構支付的年度總額控制目標。

　　各地應以近三年各定點醫(yī)療機構服務提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎，將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標按照定點醫(yī)療機構不同級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區(qū)分門診、住院等費用，進一步細化落實到各定點醫(yī)療機構。要按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機構的差別支付政策，注重向基層傾斜，使定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的指標占有合理比重，以適應分級醫(yī)療服務體系建設和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

　　統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則，建立起醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構之間有效協(xié)商的機制，在分解地區(qū)總額控制目標時，應廣泛征求定點醫(yī)療機構、相關行業(yè)協(xié)會和參保人員代表的意見。有條件的地區(qū)可按級別、類別將定點醫(yī)療機構分為若干組，通過定點醫(yī)療機構推舉代表或發(fā)揮行業(yè)學(協(xié))會作用等方式，進行組間和組內協(xié)商，確定各定點醫(yī)療機構具體總額控制指標，促進定點醫(yī)療機構公平競爭。

　　結余資金留用 超支費用分擔

　　《意見》要求，按照“結余留用、超支分擔”的原則，各地應合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構對結余資金與超支費用的分擔辦法，充分調動定點醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的積極性。在保證醫(yī)療數(shù)量、質量和安全并加強考核的基礎上，逐步形成費用超支由定點醫(yī)療機構合理分擔、結余資金由定點醫(yī)療機構合理留用的機制。

　　要將總額控制管理內容納入定點服務協(xié)議，針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協(xié)議考核指標體系，并加強管理。

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，合理預留一定比例的質量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標分解到各結算周期(原則上以月為周期)，按照定點服務協(xié)議的約定按時足額結算，確保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務正常運行。對于定點醫(yī)療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應根據(jù)協(xié)議按時足額撥付;超過總額控制指標部分的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再予審核。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可按總額控制指標一定比例設立周轉金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構撥付，以緩解其資金運行壓力。對在改革過程中醫(yī)療機構有效工作量或費用構成等發(fā)生較大變動的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可根據(jù)實際，在年度中期對定點醫(yī)療機構總額控制指標進行調整。對于實行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，應加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)管。對于醫(yī)療服務數(shù)量或質量不符合要求的定點醫(yī)療機構，應按照協(xié)議約定適當扣減質量保證金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構協(xié)商原則上不搞“一院一談”，杜絕暗箱操作。