從醫(yī)改大討論以來(lái)，江蘇宿遷、無(wú)錫、南京三種醫(yī)改模式引發(fā)無(wú)數(shù)關(guān)注。

同一個(gè)行政區(qū)域內(nèi)為何出現(xiàn)不同改革路徑？如何評(píng)價(jià)這三種模式？這三種模式有何推廣意義？對(duì)正在制定的新醫(yī)改方案有何影響？

上述問(wèn)題吸引了中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)體改會(huì)”)有關(guān)研究人員。他們通過(guò)實(shí)地調(diào)研，訪問(wèn)政策制定者、執(zhí)行者和受眾者，對(duì)上述問(wèn)題作了評(píng)判和回答，并形成了調(diào)查報(bào)告。

中國(guó)體改會(huì)研究員、東南大學(xué)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心主任周勤帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)最后得出結(jié)果：三個(gè)城市進(jìn)行改革的初衷、戰(zhàn)略、措施和結(jié)果各不相同，究其實(shí)質(zhì)是同當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實(shí)際水平和狀況息息相關(guān)的。這三種模式雖各有利弊，但在推動(dòng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事業(yè)的發(fā)展中都起到了相當(dāng)積極的作用。

并稱，這些模式中展現(xiàn)的醫(yī)改市場(chǎng)化趨勢(shì)是歷史的進(jìn)步。

三種模式的動(dòng)因圖譜

江蘇醫(yī)改三個(gè)模式差異之大如同江蘇經(jīng)濟(jì)的三個(gè)板塊。

 “我們首要關(guān)心的是三地為什么要改？至于改了之后的結(jié)果是另外一回事。”周勤表示，從動(dòng)因出發(fā)研判結(jié)果才是更全面的觀察角度。

其中，三地的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)基本條件不同是關(guān)鍵性因素。在此方面，宿遷和南京、無(wú)錫相比差距比較大。

南京市作為江蘇省的省會(huì)，無(wú)錫作為經(jīng)濟(jì)強(qiáng)市，在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)指標(biāo)上比宿遷要突出。如2005年無(wú)錫人均GDP是宿遷的8.67倍，南京的人均GDP是宿遷的5.69倍。

不同的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，三地的財(cái)政支出也明顯不同。如2005年，南京是宿遷的5.98倍，無(wú)錫是宿遷的4.73倍。“財(cái)政支出的不同必然影響著三地區(qū)對(duì)醫(yī)療支出的差異。”調(diào)查報(bào)告指出。

而經(jīng)濟(jì)因素，成為宿遷醫(yī)改的重要背景。

“改革前的宿遷醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)處于崩潰邊緣。”調(diào)查報(bào)告指出，改革前的2000年，宿遷市可支配財(cái)力僅為6.8億元，負(fù)擔(dān)財(cái)政供養(yǎng)人員11萬(wàn)人，其中醫(yī)衛(wèi)人員近1萬(wàn)人，人均財(cái)力只有6200元，半數(shù)縣鄉(xiāng)財(cái)政用于教育經(jīng)費(fèi)支出。因此，沒(méi)有財(cái)力對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生進(jìn)行必要的投入。

其次，除了經(jīng)濟(jì)條件，三地的衛(wèi)生資源和發(fā)展?fàn)顩r也存在差異。

如從2000年到2005年間平均水平看，南京市的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)為1386個(gè)，無(wú)錫市的為1522個(gè)，而宿遷為671個(gè)。 

再如，在職業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量上，南京近七年的平均人數(shù)為12275，無(wú)錫的僅為8417，為南京的69%，宿遷的僅為3001，為南京的24%。

調(diào)研專家們從上述數(shù)據(jù)分析得出，雖然，無(wú)錫經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)展最好，其衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量也高于南京，但是從其醫(yī)療的質(zhì)量來(lái)看，還是略遜一級(jí)。

“因?yàn)槟暇┯行姓?yōu)勢(shì)。”周勤分析，南京是省會(huì)城市，且市內(nèi)高校較多，吸引了很多的技術(shù)人員留在南京。

而無(wú)錫市雖是江蘇南部最富庶的地區(qū)，但長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療資源的配置受到行政區(qū)劃和行政級(jí)別的限制，無(wú)法得到高品質(zhì)的醫(yī)療資源。 

“供給和需求間存在結(jié)構(gòu)性矛盾。”周勤表示，無(wú)錫醫(yī)療發(fā)展與經(jīng)濟(jì)實(shí)力不相匹配。

通過(guò)上述一些數(shù)據(jù)及背后原因的細(xì)致對(duì)比，調(diào)研組專家們判斷：不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生資源條件，決定了三地醫(yī)改的目的不同。

具體而論，宿遷市的市場(chǎng)化改革模式的初始是為了解決“看病難”問(wèn)題，即是醫(yī)療的供給數(shù)量；而無(wú)錫市的“管辦分離”是解決“看大病難”問(wèn)題，提高本地區(qū)供給水平；南京市的“企業(yè)托管”模式試圖解決中心城市“看病貴”和優(yōu)質(zhì)資源被濫用問(wèn)題，鞏固地區(qū)醫(yī)療中心地位。

三種模式各解決了什么問(wèn)題

三種醫(yī)改模式解決了哪些醫(yī)改問(wèn)題？調(diào)研組對(duì)其一一作出了評(píng)判。

首先，對(duì)于引發(fā)全國(guó)范圍內(nèi)討論、爭(zhēng)議最大的宿遷醫(yī)改，調(diào)查組專家得出了以下結(jié)論。

宿遷醫(yī)改進(jìn)行最早，從2001年開(kāi)始。被稱為“是市場(chǎng)化改革力度最大”，其模式簡(jiǎn)單描述是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化，政府除了行使宏觀醫(yī)政和公共衛(wèi)生管理職能，及舉辦公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外，基本退出醫(yī)療領(lǐng)域。

對(duì)于如此“大膽”的改革，調(diào)研組給出了五點(diǎn)結(jié)論：

一、鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)迅速擴(kuò)張。 

如2002年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)比改革前的2000年增加了401家，增長(zhǎng)了3倍。到2005年底，全市衛(wèi)生資產(chǎn)總額為17.78億元，比改制前1999年的4.95億元增長(zhǎng)12.83億元，增長(zhǎng)了259%。 

同時(shí)，醫(yī)療水平不斷提高，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目新增260多項(xiàng)(其中市人民醫(yī)院增加了247項(xiàng))，許多復(fù)雜的心臟等手術(shù)現(xiàn)在都可以在本地實(shí)施。

二、建立起合理的人才激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)生收入得到保障，“紅包”現(xiàn)象大大減少。

三、對(duì)于宿遷醫(yī)改是否促使醫(yī)療價(jià)格下降，各方至今一直在爭(zhēng)論。對(duì)此，調(diào)研報(bào)告也給出了結(jié)論：價(jià)格總體穩(wěn)中有降。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制后，為適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，普遍采取降低收費(fèi)水平、提高服務(wù)質(zhì)量的措施吸引病人。有不少醫(yī)院?jiǎn)尾》N限價(jià)收費(fèi)。如單純的闌尾炎手術(shù)，由過(guò)去的1500元以上降到800元左右。 

再如，2005年與1999年比較，人均門(mén)診費(fèi)用市、縣級(jí)醫(yī)院由75.49元略增到82.08元；鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院由37.62元降低到36.8元。 

四、醫(yī)療保障能力提高。如該市對(duì)于預(yù)防保健領(lǐng)域的衛(wèi)生資產(chǎn)，由1999年的0.41億元上升到2005年的5.63億元，占比由8%上升到31.7%。 

五、最為明顯的效果是，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)減輕。

“政府是最直接的獲益者，既可以通過(guò)改制盤(pán)活醫(yī)院的資產(chǎn)，套現(xiàn)過(guò)去50年政府在醫(yī)療領(lǐng)域的積累，減輕地方財(cái)政壓力。”調(diào)研專家分析，“等到民營(yíng)醫(yī)院免稅期滿后，政府稅收也會(huì)增加。” 

對(duì)無(wú)錫“管辦分離”的醫(yī)改實(shí)踐，調(diào)研報(bào)告得出兩個(gè)主要觀點(diǎn)：改革促使衛(wèi)生行政管理的公平性提高和醫(yī)療資源穩(wěn)步增長(zhǎng)。

“衛(wèi)生行政部門(mén)剪斷了與所屬醫(yī)院的利益鏈條，使得衛(wèi)生行政管理的公平性大大提高。”調(diào)研組專家稱，他們觀察到，現(xiàn)在無(wú)錫衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院、外資醫(yī)院和基層醫(yī)院不再是“冷熱有別”了。

同時(shí)，對(duì)公立醫(yī)院采取“管事不管人”的改革原則，促進(jìn)其內(nèi)部改革管理機(jī)制。因此，衛(wèi)生行政管理效率全面提高，醫(yī)療資源穩(wěn)步增長(zhǎng)。

如2002年起，改革實(shí)施3年多來(lái)，各市屬“托管制”實(shí)施單位固定資產(chǎn)比托管前增長(zhǎng)45.69%，醫(yī)療設(shè)備增長(zhǎng)85.8%，醫(yī)院職工收入增長(zhǎng)100%。

與無(wú)錫不同，南京醫(yī)改進(jìn)行了另一種“托管”。即南京對(duì)全市近200家醫(yī)院全面推行“藥房托管”。 

所謂藥房托管，就是把醫(yī)院藥品的采購(gòu)權(quán)交給專業(yè)的藥品公司去經(jīng)營(yíng)。其特點(diǎn)是所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，所有權(quán)歸醫(yī)院，經(jīng)營(yíng)權(quán)交給受托方；醫(yī)院藥房的產(chǎn)權(quán)不變、藥劑科的職能不變和藥房人員的身份不變。

“藥房托管的直接結(jié)果是斬?cái)嗔怂幧膛c醫(yī)生之間的聯(lián)系。”調(diào)研報(bào)告稱，從兩個(gè)數(shù)據(jù)中能看出，即門(mén)診費(fèi)用“負(fù)增長(zhǎng)”和住院費(fèi)用“零增長(zhǎng)”。

誰(shuí)是未來(lái)醫(yī)改方向

除了上述評(píng)價(jià)，調(diào)研專家特意提醒各地決策者們注意，三種模式都面臨著未來(lái)的挑戰(zhàn)。

首先，宿遷醫(yī)改目前存在的問(wèn)題主要有：政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入雖然增長(zhǎng)較快，但總量仍然不多；“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象仍然存在；看病貴的問(wèn)題依然沒(méi)有得到解決。

而無(wú)錫醫(yī)改將面臨現(xiàn)有國(guó)家大衛(wèi)生行政體制的挑戰(zhàn)。在現(xiàn)行體制下，政府部門(mén)之間都是對(duì)口部門(mén)、對(duì)口管理的管理方式。無(wú)錫確定公立醫(yī)院歸醫(yī)管中心，衛(wèi)生局主管公共衛(wèi)生服務(wù)，這樣的運(yùn)作在實(shí)際中可能并不順暢。

另外一個(gè)難題是，醫(yī)管中心的職責(zé)是國(guó)有醫(yī)療資產(chǎn)的保值與增值，醫(yī)療服務(wù)又具有明顯的公益性，如何在兩者間實(shí)現(xiàn)均衡？

南京也面臨著需要解決的難題。

調(diào)研報(bào)告分析，藥房托管并不能解決所有醫(yī)改問(wèn)題。目前南京藥房托管主要針對(duì)一、二級(jí)醫(yī)院，而作為醫(yī)療體系塔尖的三級(jí)醫(yī)院推行藥房托管，如何實(shí)現(xiàn)院方和托管方利益的均衡，仍然有不小的困難。

“三級(jí)大醫(yī)院，根本就沒(méi)有藥房托管的動(dòng)力，政府可能很難推進(jìn)。”周勤稱。

那么，究竟哪種模式是未來(lái)醫(yī)改的方向？調(diào)查報(bào)告中并未有明確表示。但專家們表示，這三種模式是在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)條件下，所有相關(guān)主體理性的選擇，相互之間無(wú)法套用或互換。

“我們的觀點(diǎn)是，未來(lái)醫(yī)改政策設(shè)計(jì)應(yīng)該因時(shí)因地。”周勤稱，但同時(shí)表示，“有幾點(diǎn)對(duì)未來(lái)整體醫(yī)改是有啟發(fā)意義的。” 

一是江蘇三種醫(yī)改模式都是從供給角度出發(fā)，以解決醫(yī)療資源供給數(shù)量與提高醫(yī)療資源供給水平為原動(dòng)力。

調(diào)研報(bào)告指出，只要開(kāi)放市場(chǎng)準(zhǔn)入，吸引足夠的資本投入，增加醫(yī)療資源供給和提供醫(yī)療服務(wù)水平都是可以實(shí)現(xiàn)的。所以從長(zhǎng)期而論，常見(jiàn)病的“看病難”問(wèn)題是可以通過(guò)市場(chǎng)化改革解決的。 

但現(xiàn)有的模式都不能根本解決“看病貴”問(wèn)題，主要因?yàn)獒t(yī)療生服務(wù)天然具有供需雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱性，供方處于天然的壟斷地位，醫(yī)院總是有辦法來(lái)獲取足夠的收益。

因此，要解決這些問(wèn)題必須由政府這只“看得見(jiàn)的手”進(jìn)行調(diào)控，建立合理有效的需求結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行到位的監(jiān)管。

二是醫(yī)改的市場(chǎng)化取向是歷史進(jìn)步。它最大的貢獻(xiàn)就是有效增加了醫(yī)療資源供給，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)，提高了醫(yī)療服務(wù)水平。